Dundagas novada pašvaldībai

_____________________________________________________________________

(vārds, uzvārds, personas kods, dzīvesvietas adrese)

_____________________________________________________________________

(pārstāvniecības tiesību apliecinošs dokuments (numurs, izdošanas vieta un datums)

pieprasījums

Lūdzu man izsniegt izziņu par ____________________________________________

(personas vārds, uzvārds)

___________________________________________________________________________________

(dzimšanas datums un vieta, personas kods)

šādas ziņas:

1. ( personas kods

2. ( dzīvesvietas adrese

3. ( dzīvesvietas deklarēšanās datums

4. __________________________________

5. __________________________________

Izziņa nepieciešama, lai _________________________________________________

(norādīt izziņas saņemšanas nepieciešamības pamatojumu)

Izziņa nepieciešama iesniegšanai __________________________________________

(norādīt, kur izziņa tiks iesniegta)

Atbildi vēlos saņemt (atzīmēt vajadzīgo):

Informācijas sagatavošana	Mērvienība	Cena (Ls)
(- 2 stundu laikā	dati par vienu personu	10,50
(- 1 darba dienas laikā	dati par vienu personu	6,00
(- 5 darba dienu laikā	dati par vienu personu	3,00

2012.gada ____.______________ Iesniedzēja paraksts ___________________

Iesniegumu pieņēma:

Amats (paraksts) (paraksta atšifrējums)

dace

2012-09-27

aivars