Vecāka vārds, uzvārds:_____________________

Personas kods:_____________________

Deklarētā dzīves vietas adrese:__________________________________________

Faktiskā dzīves vietas adrese:________________________________________________

Tālrunis: _________________

IESNIEGUMS PAR UZŅEMŠANU PIRMSSKOLAS IZGLĪTĪBAS IESTĀDĒ

Dundagas nov._______________________pag.

Lūdzu uzņemt manu dēlu/ meitu______________________________, personas kods

____________________, deklarētā dzīves vietas adrese________________________

____________________________________________, faktiskās dzīves vietas adrese

______________________________________________________, Dundagas novada

_______________________ pirmsskolas izglītības iestādes:

□ pirmsskolas izglītības programmā (kods 01011111)

□ speciālās pirmsskolas izglītības programma izglītojamiem ar valodas traucējumiem pirmsskolas izglītības programmā (kods 01015511)

Esmu iepazinies ar izglītības iestādes reģistrācijas apliecību, pirmsskolas izglītības programmām un to licencēm, izglītības iestādes nolikumu, izglītības iestādes iekšējās kārtības un drošības noteikumiem, kā arī noslēdzis līgumu par bērna izglītošanas un ēdināšanas pakalpojumiem.

Datums: _____________________

Vecāka paraksts: ______________________

Iestāde: PII „Kurzemīte”

Administrators

2012-04-11

aivars